Arrêté du 27 décembre 1979 CONDITIONS D'OBTENTION ET PROGRAM Art. Annexe III

Carte de pilote hauturier certifié

(Format 9,7 cm × 6,9 cm)

(Recto)

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Ministère chargé de la mer

Certificat de pilote hauturier

Deep sea pilot certificate

N°

Photographie

Nom :

Name

Nationalité :

Nationality

Date et lieu de naissance :

Date and place of birth

Zone de compétence :

Qualification zone

(Verso)

Ce certificat de pilote hauturier est délivré par le ministre français chargé de la mer en application du décret n° 79-354 du 2 mai 1979 et de l'arrêté du 27 décembre 1979.

This deep sea pilot certificate is issued by the french Ministry in charge of the Sea in pursuance of the decree 79-354 of May 2nd 1979 and the order of December 27th 1979.

Fait le

Issued on

Signature du titulaire

Holder's signature

Signature de l'autorité

Signature of the Authority

Cachet

Seal